В 	                    ООО «Стоматология Нур»	
(наименование медицинской организации)

от 		
(фамилия, имя, отчество налогоплательщика)

________________________________________________

ИНН 

		
(дата рождения)

Контактный телефон:		(		)		

Заявление о выдаче справки об оплате медицинских услуг 
(направлении сведений о расходах налогоплательщика в электронной форме)

В соответствии с НК РФ прошу выдать мне справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы с целью получения социального налогового вычета
Оплата была произведена мной за медицинские услуги, оказанные

Услуги были оказаны (выбрать нужное): 

         указать год  оказания услуг

               мне лично

                  моему супругу (супруге)		
                                                                                                                                       _________________________________________________________________________________________________________
ФИО, дата рождения, номер ИНН.

моей матери (отцу)                                   	
                                                                                                                                           ______________ _________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                                             ФИО, дата рождения, номер ИНН

моему ребенку (детям),                            ___________________________________________________________________                                         .
подопечному в возрасте до 18 лет                         _______________________________________________________________________
ФИО, дата рождения, ИНН или № свид-ва о рождении

Подписывая настоящее заявление, Вы подтверждаете, что все персональные данные лиц, указанные в данном заявлении Вы предоставляете с их добровольного согласия.

     « 	»________________ 2026г.                                         	 /________________________ /                    			                       подпись заявителя                      ФИО заявителя
  
Справку получил: ____________________/_____________________________________/               ______________2026г.
                                   подпись	ФИО получателя